Un error de software mató a 3 personas hace 40 años: aplicaba una dosis de radiación 100 veces por encima del recomendado

En 1985, el equipo de radioterapia Therac-25 administró dosis de radiación 100 veces superiores a las prescritas, causando la muerte de tres pacientes y dejando secuelas graves en otros tres.

Therac-25: el accidente de radiación que marcó un antes y un después

Es habitual que, entre la gente que está rodeada de tecnología en su día a día, un error de software produzca cierta frustración dependiendo del nivel de importancia que este tenga. No obstante, en la década de los 80 hubo un error que llegó a costarle la vida a aquellos que fueron víctimas de este fallo: el producido por el equipo Therac-25.

Para poneros un poco en contexto, el Therac-25 fue presentado como una revolución para los tratamientos oncológicos. Ofrecía dos modos de terapia en una sola máquina: electrones para tejidos superficiales y rayos X de megavoltaje para tumores profundos. Sin embargo, su gran innovación (el paso a controles solo por software) se convirtió en su mayor riesgo.

A diferencia de modelos anteriores, como el Therac-20, que incorporaban bloqueos mecánicos de seguridad, el Therac-25 confiaba por completo en su programa informático. Un “race condition” en el código permitía que, si un operador corregía parámetros con demasiada rapidez, el sistema saltara las comprobaciones de seguridad y activara el modo de radiación más potente sin la protección adecuada.

No obstante, entre junio de 1985 y enero de 1987, al menos seis pacientes recibieron dosis letales. Tres de ellos murieron, incluyendo casos en Texas y Washington (EE. UU.), mientras que otros sufrieron amputaciones y lesiones permanentes. Pese a las evidencias, el fabricante AECL tardó meses en reconocer el fallo, y solo tras la presión de la FDA se inició una investigación que reveló la auténtica magnitud del problema.

El desastre del Therac-25 cambió para siempre la manera en que se desarrolla y prueba el software para dispositivos médicos. A partir de este incidente se impulsaron protocolos de verificación formal, pruebas exhaustivas y documentación rigurosa para evitar que un error de programación volviera a costar vidas.

Quizás te puedan interesar los mejores monitores de estudio.

Cuatro décadas después, el caso Therac-25 sigue siendo una advertencia obligatoria en la ingeniería de software, y aunque tristemente fue a consecuencia del fallecimiento de tres personas, sirvió para que los protocolos de este tipo de máquinas reciban test mucho más profundos antes de empezar a aplicarlos de manera generalizada con pacientes.